I Disturbi Alimentari come l’Anoressia Nervosa, la Bulimia Nervosa e il Disturbo da Binge Eating sono patologie psichiatriche gravi ma trattabili. Si tratta di disturbi molto diversi tra loro, ma che hanno in comune un rapporto complicato col cibo e col proprio corpo.
Nell’Anoressia Nervosa i pazienti hanno un peso molto basso, mangiano pochissimo e in alcuni casi, dopo mangiato, non riescono a non mettere in atto comportamenti che portano all’eliminazione del cibo (come vomito, abuso di farmaci, esercizio fisico). Questo tipo di alimentazione continuata può portare a problematiche fisiche gravi, coinvolgendo diversi organi, e può portare alla morte, perciò è sempre necessario un trattamento medico.
Nella Bulimia Nervosa, i pazienti alternano abbuffate e condotte di eliminazione del cibo. Tuttavia, il peso non è più basso del normale e per questo può non essere riconosciuto per molto tempo, talvolta anche per anni. Nei casi cronici, il rapporto col cibo può diventare una modalità di sfogo rispetto ad emozioni e difficoltà di vita. Allo stesso modo, anche questi comportamenti possono portare a problemi medici molto gravi.
Nel Disturbo da Binge Eating, i pazienti presentano abbuffate ma non condotte di eliminazione del cibo. Anche in questo caso, l’abbuffata può nel tempo diventare una modalità di sfogo emotivo. Il peso è spesso aumentato, e le abbuffate sono caratterizzate da emozioni e sensazioni fisiche negative. Anche in questo caso, questi comportamento possono portare a problematiche mediche importanti.
Anoressia e Bulimia possono colpire fino all’1-2% delle persone nel corso della vita. Emergono quasi sempre in età adolescenziale e giovane adulta, e colpiscono molto, molto di più il genere femminile che quello maschile.
Il trattamento è multidisciplinare, quindi comprende le competenze di diversi professionisti come Psichiatra, Psicoterapeuta, Dietologo, Dietista, ed Educatore. Dal punto di vista strettamente psichiatrico, in alcuni casi può essere d’aiuto una terapia psicofarmacologica.
Vediamo ora in modo più approfondito le caratteristiche dei Disturbi Alimentari.
Indice
Sinonimi
- Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA): un altro nome dei disturbi alimentari
- Disturbo da Alimentazione Incontrollata (DAI): il nome del Disturbo da Binge Eating (o Binge Eating Disorder) in italiano. Viene usato per lo più in documenti formali, il termine Binge Eating è invece più diffuso.
Caratteristiche dei disturbi alimentari
Introduzione
I disturbi alimentari sono patologie psichiatriche importanti in cui un rapporto disfunzionale col cibo e col proprio corpo porta ai sintomi. Anche se sono patologie molto diverse, non è raro che la malattia col tempo evolva e si passi da una diagnosi ad un’altra, e per questo vengono trattate insieme.
Caratteristiche dell’Anoressia Nervosa
Nell’Anoressia Nervosa i pazienti assumono una bassa quantità di calorie, che porta a un peso significativamente basso. Questo è motivato da un forte timore di aumentare di peso e per una alterata visione del proprio corpo. Il modo in cui avviene è o attraverso la restrizione calorica pura (per esempio col rifiuto del cibo), o con modalità chiamate condotte di compensazione, come vomito autoindotto, abuso di farmaci o esercizio fisico intenso, a seguito dell’alimentazione. Possono esserci abbuffate che i pazienti percepiscono come gravi, anche se tipicamente sono pasti molto piccoli (come ad esempio pochi biscotti). Per questo, sono definite abbuffate soggettive.
Naturalmente il corpo, col proseguire di questa alimentazione, cambia. A seconda delle condotte di compensazione utilizzate possono esserci problemi diversi, come danni all’esofago, alla pelle, alterazioni degli elettroliti nel sangue e così via. Il cuore rallenta la sua frequenza, diventando bradicardico. Sulla pelle si forma il lanugo, una peluria tipica dei feti e dei neonati. La pressione arteriosa cala, col rischio di svenimenti. Inoltre, lo stato di denutrizione prolungato porta anche a problemi a lungo termine, come ad esempio danni ad alcuni organi, osteopenia e osteoporosi, problemi cardiaci, ad amenorrea e a disregolazione ormonale. Oltre a queste, sono numerose le possibili conseguenze fisiche di un’alimentazione del genere, e sono infatti necessari approfondimenti medici periodici. Il rischio di morte è presente e significativo.
Caratteristiche della Bulimia Nervosa
Nella Bulimia Nervosa, i pazienti presentano episodi di abbuffate oggettive (che sono quindi pasti oggettivamente grandi) a cui seguono condotte di compensazione, come induzione del vomito, uso inappropriato di farmaci, intenso esercizio fisico o una restrizione in risposta all’abbuffata. In questa patologia, tuttavia, il peso non è più basso della norma. Spesso, abbuffate e condotte di compensazione sono una risposta disfunzionale a emozioni negative. Tuttavia, per la diagnosi del disturbo, devono presentarsi almeno una volta a settimana negli ultimi tre mesi per non diagnosticare il disturbo quando i sintomi sono solo occasionali.
I problemi medici dipendono principalmente dalle modalità di compensazione. Per esempio, il vomito autoindotto, portando gli acidi dello stomaco a contatto con l’esofago può portare a un cambiamento nelle cellule esofagee, aumentando il rischio di sviluppare un tumore all’esofago. Inoltre, può rovinare i denti. Vomito e abuso di farmaci lassativi e diuretici possono portare ad alterazioni negli elettroliti del sangue, con tutte le loro conseguenze, come ad esempio aumentato rischio di aritmie cardiache o di danni ai reni. Anche in questo caso, è lunga la lista di possibili problematiche fisiche conseguenti a questi comportamenti, ed è perciò sempre necessaria una valutazione medica.
Caratteristiche del Disturbo da Binge Eating
Il Disturbo da Binge Eating è un disturbo caratterizzato da episodi di abbuffate (che in inglese si traduce proprio con Binge Eating) oggettive, ma senza condotte di compensazione. Le abbuffate sono caratterizzate da sentimenti negativi, come imbarazzo rispetto all’entità dell’abbuffata, e da sensazioni fisiche sgodevoli, come pienezza eccessiva. Si tratta di un disturbo definito più di recente rispetto agli altri, e perciò meno noto. Anche in questo caso una valutazione medica è sempre raccomandata per le possibili conseguenze di questi comportamenti.
Cause e fattori di rischio dei disturbi alimentari
La genetica dei disturbi non è ancora chiara. È però noto che avere un parente con un disturbo alimentare aumenta il rischio di svilupparlo, in particolare per quanto riguarda Anoressia Nervosa e Bulimia Nervosa. Per esempio, sono stati associati alcune tipologie di recettori per la serotonina allo sviluppo di un disturbo alimentare. Tra i fattori di rischio ambientali, invece, sono state individuate complicazioni nella gravidanza e nel parto, come basso peso alla nascita, problemi cardiaci neonatali e così via. Tuttavia, non è chiaro se questi fattori abbiano un ruolo direttamente, dal momento che è possibile che indirettamente favoriscano il costituirsi di un ambiente familiare più rigido e controllato. Altri fattori di rischio come abusi sessuali e neglect familiare sono stati correlati allo sviluppo di disturbi alimentari, così come aspetti personologici, ad esempio una tendenza al perfezionismo.
Inoltre, i comportamenti tipici dei disturbi alimentari non necessariamente si presentano tutti insieme e con la stessa intensità. Molti comportamenti possono essere, infatti, appresi per poi evolversi nel tempo. Questo succede talvolta individualmente, ad esempio praticando sempre più comportamenti come la restrizione o il vomito, visto che in alcune persone questi si legano a sensazioni che vengono percepite disfunzionalmente come positive, come la sensazione di maggiore controllo o di liberazione da un peso che provoca disagio (come uno stomaco pieno). Altre volte, per esempio, l’incontro con gruppi pro-anoressia o pro-bulimia su internet può portare a intraprendere alimentazioni sempre più lontane dalle indicazioni mediche. Da un lato c’è il desiderio di sentirsi parte di un gruppo, per cui c’è un innato interesse ad avvicinarsi. Dall’altro, quasi sempre forniscono informazioni mediche del tutto false, come il fatto che l’assenza di ciclo mestruale (situazione che tipicamente avviene col forte calo di peso) sia un elemento positivo per la salute, che è assolutamente falso. È quindi fondamentale tenersi lontani da questo genere di siti, eventualmente portando all’attenzione del medico il desiderio di confronto con persone con simili difficoltà in un contesto sicuro e validato, come ad esempio incontri di gruppo accompagnati da professionisti in grado di evitare disinformazione e chiarire imprecisioni.
Neurobiologia dei disturbi alimentari
La neurobiologia dei disturbi alimentari non è ben chiara. Alcuni studi hanno evidenziato disfunzioni neurotrasmettitoriali a livello di serotonina, noradrenalina e dopamina e neuropeptide Y, che sono in varie modalità coinvolti nella regolazione del senso di fame, soprattutto nell’Anoressia Nervosa. Altri studi hanno approfondito, in particolare dopo l’atto del vomito, il ruolo di un innalzamento dei livelli di endorfine, sostanze che potrebbero essere responsabili delle sensazioni disfunzionalmente positive che in alcuni pazienti vengono provate dopo l’atto.
Epidemiologia e prognosi
L’Anoressia Nervosa nel corso della vita può colpire fino all’1% delle persone. La Bulimia Nervosa, invece, è lievemente più frequente interessando circa il 2% delle persone. Tuttavia, comportamenti disfunzionali verso il cibo sono ben più comuni, fino al 5-15% delle giovani donne soffre nel corso della vita di sintomi alimentari, anche se non sono intensi al punto da caratterizzare una diagnosi specifica. L’insorgenza è in genere in adolescenza o in giovane età adulta interessando principalmente il genere femminile, ed è molto raro che un disturbo alimentare insorga dopo i 40 anni.
L’evoluzione dei disturbi alimentari è molto variabile. Una parte dei casi guarisce col tempo, altri dopo trattamenti, altri restano cronici. Sono stati identificati diversi fattori prognostici positivi e negativi, che vanno valutati col medico. Anche per questo, e in considerazione del rischio di morte per Anoressia e Bulimia, è sempre raccomandata una valutazione dal medico.
Disturbi con cui si possono confondere i disturbi alimentari
- Schizofrenia e psicosi: talvolta, nei disturbi alimentari il pensiero (come il timore di ingrassare con qualsiasi cibo) può avere caratteristiche deliranti. Tuttavia, nei disturbi alimentari mancano molte delle caratteristiche delle psicosi.
- Depressione e disturbi depressivi: alterazioni nell’alimentazione (sia in eccesso che in difetto) possono essere un sintomo depressivo. È sempre importante una valutazione psichiatrica per distinguerle, o riconoscerle se presenti entrambe.
- Disturbi d’ansia: può essere presente ansia, ma nei disturbi alimentari è per lo più legata al rapporto col cibo e col proprio corpo. Disturbi d’ansia e alimentari possono però coesistere, se entrambi hanno tutte le loro caratteristiche.
- Disturbo ossessivo compulsivo: il pensiero sul cibo e sul corpo può assomigliare a un’ossessione e le condotte di eliminazione una compulsione. Tuttavia, le caratteristiche fisiche e la concentrazione sui temi cibo/corpo sono più tipiche dei disturbi alimentari.
- Alterazioni alimentari indotte da farmaci e sostanze di abuso: alcuni farmaci e alcune sostanze di abuso possono indurre alterazioni tipiche dei disturbi alimentari, come diminuzione dell’appetito o abbuffate.
- Condizioni mediche non psichiatriche: alcune patologie mediche possono indurre alterazioni tipiche dei disturbi alimentari, il dimagrimento può dipendere da neoplasie, ipertiroidismo, malattie gastrointestinali e altre patologie. Anche per questo, è sempre utile una valutazione medica.
Trattamento dei disturbi alimentari
La terapia dei disturbi alimentari è complessa, e spesso richiede la collaborazione di un gruppo di diversi professionisti. Dal punto di vista medico è molto importante un focus sull’alimentazione sia attraverso un medico specialista in Dietologia, per la valutazione fisica e il monitoraggio, eventualmente affiancato da un Dietista per piani alimentari individualizzati.
Dal punto di vista psichiatrico è importante una valutazione per una diagnosi accurata, per eventuali urgenze, comorbidità e per la eventuale necessità di terapia psicofarmacologica. Inoltre, è spesso raccomandato un percorso di psicoterapia, con un eventuale percorso educativo in aggiunta.
La scelta del setting di cura
Possono esserci diversi ambienti, o setting, in cui viene svolto il percorso medico e psichiatrico. Questi sono, dal meno intensivo al più intensivo: il setting ambulatoriale, il setting ambulatoriale intensivo, il Day Hospital (o semi-residenza), il setting residenziale e il ricovero ospedaliero. Questi vengono scelti e proposti dal medico a seconda delle condizioni cliniche, l’idea è comunque di usare sempre il setting meno intensivo possibile.
Se le condizioni cliniche lo permettono, il trattamento ambulatoriale è la prima scelta. In caso di necessità, è sempre possibile aumentare la frequenza delle visite trasformando il setting ambulatoriale in setting ambulatoriale intensivo. Invece, soprattutto se vi è necessità di frequenti visite e di una forte integrazione nel lavoro tra professionisti, può essere indicato il trattamento semi-residenziale o Day Hospital, che consiste in un trattamento per diverse ore del giorno fino anche a 5-7 giorni a settimana, tornando poi a casa propria per la notte.
Se invece il contesto abitativo, accademico o lavorativo in qualche modo peggiorano i sintomi alimentari, può essere utile un trattamento residenziale, in cui i pazienti si trasferiscono temporaneamente per settimane o, più spesso, alcuni mesi. Tra i vantaggi del trattamento residenziale abbiamo la forte integrazione tra professionisti (psichiatra, dietologo, internista, psicoterapeuta, educatore, dietista e così via), il monitoraggio e trattamento giornaliero, l’esposizione a esperienze e persone che condividono la difficoltà dei pazienti stessi, e l’assenza di stimoli esterni potenzialmente negativi. L’obiettivo, col tempo, è di riuscire a ritrovare la serenità nei contesti che all’inizio portavano al peggioramento dei sintomi attraverso un percorso di crescita personale, attraverso colloqui medici, con la psicoterapia e attraverso percorsi educativi.
Se, tuttavia, ci sono situazioni di emergenza di natura medico-internistica, può essere indicato un ricovero presso un reparto di medicina interna, dove però manca il più delle volte tutto l’aspetto psichiatrico, psicologico ed educativo. L’obiettivo, in questo caso, è più di stabilizzare il quadro fisico per dare tempo al trattamento psichiatrico (a seconda del setting appropriato) di dare i suoi frutti. Esistono, tuttavia, reparti specializzati in disturbi alimentari che sono meno concentrati sull’aspetto internistico e più su quello psichiatrico. In questi reparti, perciò, un ricovero è più vicino ad un’esperienza residenziale che a un ricovero di emergenza.
Terapia dell’Anoressia Nervosa
Per quanto riguarda l’Anoressia Nervosa, la terapia psichiatrica è tipicamente non farmacologica (a meno di comorbidità che necessitino di terapia, come la Depressione, che sono comunque frequenti), con psicoterapia e monitoraggio psichiatrico. Il trattamento ambulatoriale è tipicamente mantenuto fino a un BMI uguale o maggiore di 15 kg/m2, se il peso diminuisce oltre si raccomanda un percorso residenziale o un ricovero, ma non sempre. Talvolta vengono usati, pur senza indicazione specifica, farmaci della classe degli antipsicotici per i loro effetti metabolici.
L’obiettivo del trattamento consiste dal punto di vista fisico ad un ritorno ad un peso normale, e dal punto di vista psichiatrico nel ritrovare un rapporto positivo col cibo e col proprio corpo, interrompendo la ciclicità dei sintomi alimentari. Psicoterapia, colloqui medici, percorsi alimentari e percorsi educativi sono tipicamente utilizzati per accompagnare nel corso di questo cambiamento.
Terapia della Bulimia Nervosa
Per la Bulimia Nervosa, la terapia psichiatrica si distungue in terapia farmacologica e in terapia non farmacologica. La prima linea è tipicamente non farmacologica, con psicoterapia. In seconda linea, o in combinazione con la psicoterapia, viene usato il trattamento psicofarmacologico e in particolare la Fluoxetina, un antidepressivo della classe degli SSRI con indicazione per il trattamento delle abbuffate e delle condotte compensatorie. Tuttavia, la Bulimia potrebbe necessitare di un dosaggio superiore al dosaggio tipicamente usato per la depressione. Anche per questa ragione, è sempre indicata una valutazione psichiatrica per discutere questa possibilità.
Terapia del Disturbo da Binge Eating
Per il Disturbo da Binge Eating, la terapia è principalmente non farmacologica con psicoterapia. Si tratta di un disturbo meno conosciuto rispetto agli altri, di più recente definizione (è stato introdotto col DSM-5, nel 2013). Negli Stati Uniti (ma non in Europa) è stato approvato di recente un farmaco, la Lisdexanfetamina, che in alcuni casi potrebbe diminuire gli episodi da Binge Eating. In alcuni casi, anche se fuori dalle sue indicazioni approvate, viene usato un farmaco della classe degli antiepilettici, il Topiramato, per i suoi possibili effetti di diminuzione della fame.
Comprendere i disturbi alimentari
I disturbi alimentari sono patologie psichiatriche complesse, dalle molte sfaccettature, al punto che diversi psichiatri possono non sentirsi a proprio agio nel trattamento se non hanno avuto esperienza di disturbi alimentari nel loro percorso di formazione. Possono insorgere lentamente o improvvisamente, con o senza un evidente fattore stressante o traumatico, e nel tempo possono evolvere. Sono spesso caratterizzati da un’eccellente lucidità rispetto a ciò che non è l’alimentazione o il peso, e da una forza di volontà implacabile per quanto riguarda l’alimentazione e il peso. Alcuni pazienti riferiscono proprio di vedersi diversamente allo specchio, rispetto che in fotografia, vedendosi grassi. Questo perché il disturbo alimentare, concentrandosi su specifici elementi e ignorandone altri, riesce a creare una percezione lontanissima dalla realtà.
È frequente una certa ambivalenza rispetto al proseguire il percorso di cura, e questo per alcuni pazienti significa percepire, metaforicamente, due persone dentro di sé con due desideri contrapposti. Una col desiderio di tornare a vivere, senza doversi concentrare così tanto sul cibo e sul peso. L’altra, che continua a dire che le cose più importanti sono il peso, le forme e la certezza di avere fatto tutto alla perfezione per mantenere il controllo. Questa ambivalenza genera sofferenza, anche se è un primo passo avanti importantissimo rispetto ai primi momenti dei disturbi in cui, tipicamente, non c’è consapevolezza di malattia e non c’è dubbio rispetto al desiderio di mantenere il peso e le forme sotto controllo. Nel tempo questa consapevolezza può farsi più forte o può essere meno intensa e la presenza di figure mediche, psicologiche e sanitarie con cui confrontarsi può essere di grande aiuto sia nei momenti più difficili, sia nei momenti di maggiore motivazione al cambiamento.
Inoltre, è importante ricordare che i disturbi alimentari possono evolvere, passando dall’uno all’altro. Alcuni studiosi hanno ipotizzato infatti che alla base dei disturbi alimentari ci sia un unico nucleo di eccessiva considerazione di forme, peso e del loro controllo, e che quindi la malattia sarebbe solo una con sintomi diversi, che nel tempo possono cambiare.
Come descritto poco sopra, ci sono diverse terapie disponibili, sia farmacologiche che non farmacologiche. Per esempio, alcune psicoterapie sono state create specificamente per i disturbi alimentari. Inoltre, alcuni farmaci possono essere più appropriati di altri, a seconda delle eventuali comorbidità, come ansia, depressione o la presenza di un disturbo ossessivo compulsivo. Infine, tratti e disturbi di personalità possono rendere più difficile il trattamento, e possono necessitare di una terapia specifica. È perciò importante ricordare che ogni caso è unico, e che proprio per questo è fondamentale chiedere aiuto e trovare la forza per iniziare un percorso specialistico.
