COVID-19: cosa dice davvero la scienza

Come molti colleghi ho seguito lo sviluppo della pandemia fin dai primi giorni, pur non essendo virologo né epidemiologo. L’ho fatto sia per interesse sia perché ritengo sia mio dovere, in quanto medico, essere informato e aggiornato sull’argomento. Ho però, fin dal lancio di questo sito, sempre scelto di parlare di psichiatria e di salute mentale, mio ambito di specializzazione, così da lasciare spazio a chi si occupa ogni giorno della malattia.

Tuttavia, soprattutto negli ultimi tempi, vedo crescere il numero di coloro che trattano COVID-19 in modo superficiale e scorretto, creando confusione, dicendo tutto e il contrario di tutto, al punto da causare diffidenza nei confronti della scienza. E così non va bene.

Cercherò quindi di chiarire i punti principali sulle questioni che più spesso riguardano COVID-19: dalle fondamenta, alle varianti, ai trattamenti e ai vaccini, sulla base dell’attuale evidenza (prima pubblicazione a giugno 2021, ultimo aggiornamento a febbraio 2022).

Le basi

COVID-19 esiste?

Sì, certo che esiste. È una malattia (COVID-19 significa COronaVIrus Disease-2019) che deriva da un’infezione da virus chiamato SARS-CoV-2, che è un Coronavirus. Questo virus senza alcun dubbio esiste: è stato isolato. Più volte, da gruppi di ricerca separati.

Cosa cambia tra COVID-19 e l’influenza?

Tutto. Intanto il virus dell’influenza non è un Coronavirus, ma è un Orthomyxovirus. Può sembrare una differenza da poco, ma all’atto pratico significa che ha caratteristiche biologiche molto diverse: ad esempio possono differire target terapeutici, cellule infettate, recettori coinvolti, modalità e tempistiche di infezione e così via. Non è quindi “l’influenza di quest’anno”, assolutamente. Molto importanti sono la contagiosità, il rischio una volta contagiati di dover essere ricoverati, e la letalità (che è la probabilità di morire una volta contagiati). Tutti e tre sono più elevati per COVID-19 rispetto all’influenza. Per approfondimenti ecco una pubblicazione a riguardo.

Perché COVID-19 è un’emergenza sanitaria?

Perché una malattia nuova può avere effetti catastrofici sui nostri sistemi sanitari.

Tipicamente le malattie, anche molto infettive, hanno una percentuale di popolazione che non è più a rischio di eventi gravi perché ci è già venuta a contatto (o si è vaccinata). Questo, naturalmente, non vale per le malattie nuove, che possono infettare tutti. Quindi, una malattia che di suo porta ad ospedalizzare anche solo una piccola parte di pazienti, se infetta tutta la popolazione in breve tempo può portare a riempire tutti i posti negli ospedali (soprattutto le terapie intensive), che perciò non possono occuparsi delle altre malattie (che non hanno smesso di esistere). Se non ci sono posti, sanitari e cure, si può morire anche di malattie trattabili. Per questo, anche se la percentuale di morti e ospedalizzazioni non è paragonabile a virus come l’Ebola o alla prima SARS, la diffusione incontrollata di COVID-19 può essere molto più mortale nel tempo. Ricordiamo che la prima SARS ha portato a meno di mille morti in totale, contro i milioni e milioni di COVID-19.

Anche per questa ragione l’idea di “prenderlo tutti e non pensarci più” è una strategia fallimentare, semplicemente non bastano i posti letto per farlo, senza considerare tutti i possibili effetti a lungo termine di un’infezione sconosciuta.

I morti di COVID-19 sono davvero morti di COVID?

Sì. Anche se qualcuno dice che i morti di COVID sarebbero “grandemente sovrastimati”. Una voce che gira è che sarebbero morti di altro e semplicemente classificati come morti di COVID.

Questo non è vero, e lo si sa perché si conosce il numero di morti ogni anno nei vari paesi, e quando in un anno muoiono più persone, si calcola “l’eccesso di mortalità“, cioè quanti morti in più ci sono stati in un periodo rispetto ai numeri degli anni passati.

Questo dato (visibile qui su OurWorldInData, e qui QuotidianoSanità sulla base di dati ISTAT) conferma che nel periodo in cui è stato individuato un nuovo virus (SARS-CoV-2) e quando questo ha iniziato a circolare (causando COVID-19 nelle persone) sono morte più persone rispetto agli anni passati. E questa distribuzione non è casuale. I picchi di questo numero coincidono, con alcuni giorni di distanza, con i picchi di “ondate” di contagi di cui tanto si parla, e che portano nei vari paesi a misure di lockdown. Perciò sì, anche se una stima è per definizione imperfetta, non c’è dubbio a riguardo: i morti di COVID-19 sono morti di COVID-19.

Trasmissione e contagi

Gli asintomatici possono trasmettere COVID?

Inizialmente si pensava che non fosse possibile, e per questo inizialmente si faceva solo attenzione ai contatti sintomatici. Nel tempo però i dati si sono accumulati e ora si sa che questo è possibile, gli asintomatici possono infettare (qui un approfondimento a riguardo). Questo perché i sintomi favoriscono la tramissione, ma si può trasmettere anche senza sintomi. Parlare (ancora di più se ad alta voce) per esempio produce aerosol che possono trasmettere COVID, soprattutto se in luoghi chiusi e poco areati. E chi di noi non conosce il fumatore che tossisce con frequenza? E sono solo alcune tra le possibili vie di trasmissione.

Avere un tampone negativo recente esclude l’infezione?

No, è assolutamente possibile avere un tampone negativo ed essere tecnicamente infetti. Iniziamo dalle basi: i tamponi cercano “tracce” del virus, per sottoporre queste tracce a test che confermino la presenza del virus stesso. Un tampone non dice nulla rispetto ad una infezione già risolta, né rispetto ad una che si può prendere più avanti.

Non tutti i tamponi si equivalgono, perché esistono tamponi antigenici rapidi e tamponi RT-PCR. I secondi, essendo più sensibili, sono usati – oltre che da soli – anche per confermare una eventuale positività dei tamponi rapidi.

Non sempre, però, i risultati sono accurati (e quindi corrispondenti alla realtà, qui un approfondimento). Ad esempio, il materiale preso dal tampone deve essere raccolto in modo corretto, se questo non avviene il risultato sarà negativo anche in caso di infezione. Inoltre, la diffusione e la concentrazione del virus nelle parti del corpo può essere differente a seconda della persona e dei giorni dall’inizio dell’infezione (qui un approfondimento), ed è quindi possibile essere infetti (e contagiosi) con un tampone negativo in tasca. In rari casi, tuttavia, il tampone può rimanere a lungo positivo (anche per mesi), e non è ancora chiara la contagiosità di questi soggetti.

Alcuni soggetti si oppongono all’uso dei tamponi come modalità per valutare la presenza del virus, sostenendo che siano imperfetti. E per quanto non siano perfetti, chiedo sempre a questi detrattori quali alternative suggeriscano. Ogni volta che l’ho chiesto, però, la risposta è stata di assoluto silenzio.

Le mascherine sono davvero utili?

Sì, le mascherine sono utili. E anche se da sole non bastano a impedire con certezza il contagio, sono un aiuto. Diversi studi hanno evidenziato che le mascherine diminuiscono la carica virale emessa, e che l’obbligo dell’uso di mascherine si correla a una diminuizione del rischio di trasmissione. Per chi desiderasse approfondire, ecco una raccolta degli studi a riguardo. Ho scritto alcuni mesi fa proprio su questo sito un articolo che chiarisce le diverse caratteristiche delle mascherine, perché non tutte le mascherine sono uguali.

E per coloro che sostengono che la mascherina sia fastidiosa, vi capisco. Finisco la giornata, talvolta dopo ore e ore in cui indosso mascherine FFP2, con un dolore forte sopra le orecchie e segni sul naso e sulle guance. E lo faccio pur conscio di essere personalmente a basso rischio di eventi gravi. Ma lo faccio perché credo che tenere la mascherina significhi dare importanza alla salute degli altri. Perché se fare un piccolo sacrificio come tenere una mascherina ci può far fare la nostra parte nel proteggere le persone che ci chiedono aiuto, credo sia giusto.

Per coloro che sostengono che indossare la mascherina sia un’imposizione terribile, mi autocensuro.

Mantengo la distanza e mi lavo le mani, perché è utile mettere la mascherina anche se non ho sintomi?

Perché COVID-19 non si trasmette unicamente sotto i due metri di distanza e/o attraverso il contatto diretto/indiretto. Tra le altre vie di contatto una in particolare può superare queste distanze: la via dell’aerosol, in cui il virus viaggia nell’aria. Inizialmente è stata poco considerata, tuttavia nel tempo sono state raccolte sempre più evidenze, e per questo l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha (finalmente) incluso la “airborne transmission” tra le possibili vie di contagio, e potrebbe essere (in particolare per le varianti) una delle più importanti.

Qui una visualizzazione del rischio aerosol in diversi contesti, articolo uscito a ottobre 2020 (!). Visualizzazione che probabilmente sottostima il rischio dovuto alle attuali varianti dominanti (come Delta e Omicron), molto più trasmissibili rispetto al primo virus su cui era basata la grafica.

Varianti

Cosa sono le varianti di COVID-19?

Le varianti sono dei virus che si formano a partire dal virus di COVID-19, SARS-CoV-2, che hanno però caratteristiche un po’ diverse rispetto al virus di partenza. Le copie che il virus fa di sé stesso, infatti, non sono tutte uguali, e ogni variazione nel suo codice genetico crea una variante. La maggioranza delle varianti non hanno particolari cambiamenti sul piano clinico rispetto al virus iniziale, e perciò sono clinicamente di scarsa importanza, e nemmeno ne sentiamo parlare. Tuttavia, alcune varianti hanno caratteristiche sostanzialmente diverse rispetto al virus di partenza, e queste modifiche le portano ad essere più o meno aggressive, più o meno contagiose, a dare sintomi diversi, e così via.

Perché si formano le varianti di COVID-19?

I virus per moltiplicarsi usano diversi meccanismi delle nostre stesse cellule per moltiplicarsi, e questi meccanismi sono imperfetti. Questi meccanismi, infatti, non creano repliche perfette del virus ma spesso repliche lievemente diverse in diversi punti del codice genetico del virus, in modo casuale. Ogni cambiamento, come detto, costituisce una variante. Quindi la formazione di varianti è assolutamente normale e prevedibile, soprattutto per virus che contengono RNA, ed è parte del processo di evoluzione. Ci sono poi anche altri meccanismi, ma il principio è che dove c’è infezione, e ancora di più (ma non solo) dove c’è un sistema immunitario meno “pronto” (per esempio negli immunocompromessi) è più facile che si formino più copie del virus, e quindi più varianti, col rischio che se ne formi una con un vantaggio rispetto alle altre, che perciò inizia a circolare.

Bisogna preoccuparsi delle varianti?

Dipende. La conoscenza delle varianti è in continua evoluzione, ma alcuni dati sembrano indicare che alcune varianti siano più problematiche di altre. La variante inglese (B.1.1.7, o “Alpha“) era più contagiosa del primo virus, e nel tempo è diventata prevalente. Per fortuna l’efficacia dei vaccini era sostanzialmente conservata. Poi è stato il turno della variante indiana (B.1.617.2, o “Delta“), ancora più contagiosa e più resistente alla vaccinazione parziale (quindi con ciclo vaccinale incompleto); la protezione da malattia grave, ospedalizzazione e da esito infausto sembra rimanere comunque elevata con il ciclo completo (anche se è importante tenere a mente che non è mai stata – e che non sarà mai – del 100%). È stato poi il turno della variante “Omicron“, ancora più contagiosa e in breve tempo prevalente in tutto il mondo per via dell’elevatissima contagiosità e, secondo diversi studi, con una maggiore resistenza alla vaccinazione con due dosi; dal momento che sempre più evidenze suggeriscono una migliore risposta contro Omicron con tre dosi e una minore risposta con due dosi, molti paesi hanno ormai iniziato un’ampia campagna di vaccinazione per la “terza dose”.

Dal momento che le varianti si formano primariamente nel momento in cui c’è circolazione e moltiplicazione di virus, vaccinazione (completa) e mantenimento delle misure per evitare il contagio (incluso tracciamento dei contatti) sono strategie fondamentali per battere il virus. E soprattutto, tanto più il virus è contagioso, tanto più col passare del tempo sarà difficile evitare il contagio (visto che nessuno vive in una bolla) e sarà importante essere immunizzati.

Col passare del tempo le varianti diventeranno più lievi?

Non c’è nessuna, assolutamente nessuna ragione per cui questo debba necessariamente succedere. Può succedere, ma non è assolutamente detto, perché l’evoluzione non funziona così. L’evoluzione, infatti, favorisce la sopravvivenza dell’essere che si adatta meglio, punto. Secondo alcuni, con una visione molto “umano-centrica” dell’evoluzione, questo significa che SARS-CoV-2 si adatterà meglio a noi. Ma non è assolutamente detto, ci deve essere una pressione evolutiva in questa direzione, volontaria o meno, e dipende sempre dall’equilibrio tra noi e il virus. Quindi, far circolare il virus naturalmente è una scommessa molto rischiosa (che qualche paese, inizialmente, ha anche fatto in popolazioni ritenute a basso rischio) perché può causare varianti di ogni genere.

Le cure contro COVID-19

All’inizio della pandemia molti studi, per lo più su piccoli campioni, hanno cercato di valutare gli effetti di farmaci (come ad esempio idrossiclorochina, o in tempi più recenti ivermectina) e trattamenti (per esempio il plasma di guariti da COVID-19), qualcuno con risultati apparentemente positivi. Queste notizie, spesso ripetute dai media generalisti, non tenevano però in considerazione che ogni risultato scientifico, visto attraverso il metodo scientifico che è l’unica modalità per comprendere realmente l’evidenza a nostra disposizione, è in continua evoluzione. Studi più avanzati non hanno confermato i risultati iniziali, o hanno molto ridimensionato gli effetti indicati. Alcuni trattamenti, tuttavia, hanno evidenza di un ruolo in certe fasi della malattia, e vengono infatti prescritti (e come tutti i farmaci, vanno prescritti esclusivamente da medici).

Tuttavia, come spesso avviene, si è formata una nicchia di persone che non credono (per svariate ragioni) a questi risultati e che continuano a ritenere efficaci farmaci e trattamenti suggeriti in passato pur in assenza di evidenze solide, magari riferendo eccezionali risultati (spesso mai pubblicati).

Ricordiamo inoltre che ogni farmaco ha effetti collaterali, avvertenze, controindicazioni e così via, tutti elementi che vanno bilanciati coi benefici (che devono essere ben documentati). Per questo consiglio di fare sempre riferimento a medici che si basano sull’evidenza scientifica, che si informano su studi, che leggono il parere delle associazioni scientifiche e che fanno riferimento a professionisti esperti, pur leggendoli criticamente e secondo esperienza. Per esempio, ecco un link a riguardo dell’Università di Harvard che fa il punto sull’efficacia dei diversi trattamenti. Purtroppo, trattare una malattia virale (come COVID-19) è molto più complesso rispetto ad una (ad esempio) batterica, e quindi non ci sono molti farmaci a disposizione.

Come nota personale, ho trovato una curiosa sovrapposizione tra persone che conosco (non sanitari di professione, per fortuna) che fino a pochi anni fa non avrebbero assunto del paracetamolo neanche se fosse stata questione di vita o di morte, e coloro che ora sostengono l’uso di molteplici farmaci e trattamenti senza solide evidenze di efficacia. Evidentemente per qualcuno l’opposizione a qualunque costo è più importante che essere dalla parte della scienza.

I vaccini contro COVID-19

Efficacia

I vaccini che hanno superato il processo di approvazione di emergenza dell’EMA (in Europa) e dell’FDA (negli USA) hanno evidenziato efficacia rispetto a COVID-19, in particolare i vaccini ad mRNA. Per questi ultimi, ad esempio, sono stati svolti diversi studi che hanno confrontato gruppi di persone vaccinate e non vaccinate ed è stata riscontrata una significativa differenza tra i due gruppi rispetto a diversi indicatori di malattia, e in particolare rischio di sviluppare malattia sintomatica e di essere ospedalizzati (significativamente più bassi nei vaccinati rispetto ai non vaccinati). Studi più recenti indicano inoltre che non solo i vaccini diminuiscono il rischio di sviluppare una forma di COVID-19 grave, ma diminuiscono anche il rischio di contagiarsi.

Con la diffusione delle varianti, sempre più paesi hanno intrapreso campagne vaccinali per una dose booster (“terza dose“) alcuni mesi dopo il completamento del ciclo vaccinale, prima in soggetti più fragili e poi in tutta la popolazione.
La dose “booster” non va confusa con la dose addizionale, che viene invece somministrata per completare il ciclo vaccinale in alcuni soggetti (per esempio, soggetti immunodepressi) che potrebbero non rispondere efficacemente a sole due dosi.

Sicurezza

I dati sulla sicurezza raccolti in questi mesi su miliardi di somministrazioni effettuate hanno portato nel tempo le varie agenzie (EMA, FDA, e quelle dei singoli paesi come AIFA) a indicare determinate tempistiche di somministrazione e a individuare determinati gruppi (per età, patologia o condizioni particolari) in cui sono indicati alcuni vaccini e non altri, dosi addizionali e così via. Le agenzie indicano e raccomandano trattamenti sulla base della valutazione di rischi (che non sono mai zero) e benefici, confrontandoli in particolare col rischio della malattia. Ogni nuova evidenza viene studiata e analizzata, e può favorire (o meno) l’indicazione per certi gruppi di pazienti di un determinato intervento, come ad esempio la somministrazione di un vaccino. Sono quindi a disposizione di tutti documenti che ne descrivono il profilo di sicurezza, documenti in continua evoluzione, in considerazione dei nuovi dati che emergono sia sul virus che sui vaccini.

La scelta di vaccinarsi

In considerazione di questi dati scientifici, ognuno deve fare una propria valutazione informata e discuterla col proprio medico di fiducia, valutando in particolare i rischi-benefici di ogni scelta. Questa decisione non deve assolutamente essere fatta sulla base di dicerie non verificate, su internet o sul sentito dire (ho scritto in precedenza un articolo su come riconoscere le fake news).

Personalmente ho scelto di vaccinarmi quando me ne è stata offerta la possibilità (in quanto sanitario), inclusa la “terza dose”. Questo perché, pur essendo giovane e senza comorbidità (per cui avrei verosimilmente – ma non certamente – superato COVID-19 senza grandi difficoltà) ho studiato i dati sulla malattia e sul vaccino e ho ritenuto più protettivo vaccinarmi.

Il mio ragionamento è stato: con una malattia infettiva che sta facendo il giro del mondo, più passa il tempo più è probabile venire a contatto con la malattia stessa. Un vaccino a mRNA funziona in modo simile a COVID-19 e al virus stesso, facendo entrare l’mRNA della proteina Spike con poche modifiche nelle cellule che la producono, tuttavia senza dare una reale infezione (perciò non avrei potuto trasmettere eventuali effetti del vaccino ad altri, importante differenza rispetto alla malattia). Inoltre, nel vaccino non ci sono altre componenti di SARS-CoV-2 che, ipoteticamente, potrebbero dare altri problemi a lungo termine. E sì, nessuno conosce gli effetti a lungo termine né dell’una né dell’altra scelta, ma proprio per queste ragioni ho preferito una “non-infezione” controllata, non trasmissibile ad altri e che contenesse il “minimo indispensabile” di COVID-19 per proteggermi, piuttosto che un virus intero e sconosciuto.

Questo è stato il mio ragionamento, e ognuno è libero di fare la propria valutazione. Basta che sia fatta su informazioni scientifiche, oggettive e discutendone con chi questo argomento lo studia e lo conosce.

Conclusioni

Spero di essere riuscito a chiarire alcuni punti fondamentali rispetto a COVID-19, perché anche se il sapere scientifico è in continua evoluzione, non significa che tutte le opinioni abbiano lo stesso valore. Chi non basa le proprie opinioni sull’evidenza scientifica, preferendo congetture e teorie del complotto, può fare danni concreti perché di COVID si muore.

Impariamo a diffidare di chi per gli altri ha solo certezze e ascoltiamo la scienza, quella vera, con cui un giorno riusciremo a lasciarci alle spalle questa situazione.

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